この用紙ヨウシ印刷インサツして御使用ゴシヨウください
FAX専用センヨウ注文チュウモン用紙ヨウシ
   ネン    ガツ    
(ふりがな)
お メイ マエ           サマ
ご ジュウ ショ      ケン            マチ
     丁目チョウメ      番地バンチ    
(マンショントウ         号室ゴウシツ
デン ハナシ バン ゴウ        −      −  
  商品ショウヒン 商品ショウヒン番号バンゴウ サイズ カラー イロ番号バンゴウ 注文チュウモン数量スウリョウ 金額キンガク
             
             
             
             
             
ソウ リョウ            
ゴウ ケイ            
配達ハイタツ希望キボウ     トシ     ツキ          
配達ハイタツ希望キボウ時間帯ジカンタイ      〜      
支払シハラ方法ホウホウ 代金ダイキン引換ヒキカエ 銀行ギンコウ振込フリコミ前払マエバラい)
(どちらかに○)
※ FAXにての御注文ゴチュウモンのお支払シハラ方法ホウホウは、代金ダイキン引換ヒキカエ(ヤマト便ビン)もしくは
  銀行ギンコウ振込フリコミのどちらかとさせていただきます
   受付ウケツケFAX番号バンゴウ     072−206−2059
送信ソウシンサイには、番号バンゴウ間違マチガいにご注意チュウイください